ケーブルインターネット新規加入仮申し込み

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お客様情報

お名前
▼ご契約者の氏名をご記入ください。
(全角)
フリガナ
(全角)
年齢
性別
男性女性
保護者氏名
※未成年の方必須
職業
郵便番号
ご住所
(全角)
○丁目○番地、建物の名前・号室まで正確に
電話番号【1】
▼ もっともご連絡の取りやすい番号をご記入ください。
(半角)
※ 市外局番からご記入ください。 (例)0985-32-8585
※ ご自宅でも携帯電話でも可。 (例)090-1234-5678
▼ ご自身の電話以外の場合(勤務先など)はその名称をご記入ください。
電話番号【2】
(半角)
※ 市外局番からご記入ください。 (例)0985-32-8585
※ ご自宅でも携帯電話でも可。 (例)090-1234-5678
▼ ご自身の電話以外の場合(勤務先など)はその名称をご記入ください。
ご連絡先メールアドレス
MCN加入状況
(複数回答可)
MCNテレビ同時加入希望MCNテレビ既加入、または以前利用していたことがある。MCNケーブルプラス電話同時加入希望MCNには加入していない
今回、加入される
きっかけになったものに
チェックをお願い致します
(複数回答可)
当社の営業スタッフより勧誘を受けて広告を見たポストのチラシを見て知人から紹介されたDMを見たホームページを見て番組ガイドを見て代理店からのご紹介その他(その他の方は下のテキストエリアにきっかけをご記入ください)
ご希望コース

※下り速度は「ベストエフォート方式による最大下り速度」です。
接続先の環境などに影響を受けるため、常に最大下り速度での
通信が出来ることを約束するものではありません。

【MCNひかりエリア】ひかり10Mコース(速度:10Mbps 月額利用料:2,800円(税別))ひかり30Mコース(速度:30Mbps 月額利用料:3,800円(税別))ひかり160Mコース(速度:160Mbps 月額利用料:5,100円(税別))ひかり1Gコース(速度:1Gbps 月額利用料:5,400円(税別))ひかり1G(3年利用)コース(速度:1Gbps 月額利用料:4,300円(税別))未定(契約時に決めたい)【ケーブルインターネットエリア】エコノミーコース(速度:10Mbps 月額利用料:2,800円(税別))ベーシックコース(速度:30Mbps 月額利用料:3,800円(税別))スーパー160コース(速度:160Mbps 月額利用料:5,100円(税別))
パソコンのOS
Windows10Windows8Windows7WindowsVistaWindowsXPMacOSその他
パソコンのメーカー
工事完了後のパソコンのセットアップ
初期設定を希望する初期設定を希望しないまだ決めていない

【お申込 注意事項】

  • この申込はご契約ではございません。ご契約については別途、加入申込兼契約書の ご記入が必要となります。ご契約説明訪問日の打合せに、電話かメールでご連絡させて いただきますので、できるだけ日中の連絡先をご記入いただきますようお願い致します。 なお、工事日時はご契約書をいただいた際に、調整させていただきます。
  • 契約・工事をお急ぎの場合は、恐れ入りますが直接、弊社までお電話下さい。 9:00~18:00(年中無休で電話受付可能)