電話仮契約申し込み

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お客様情報

お名前
▼ご契約者の氏名をご記入ください。
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フリガナ
(全角)
年齢
性別
男性女性
保護者氏名
※未成年の方必須
職業
郵便番号
ご住所
(全角)
○丁目○番地、建物の名前・号室まで正確に
電話番号【1】
▼ もっともご連絡の取りやすい番号をご記入ください。
(半角)
※ 市外局番からご記入ください。 (例)0985-32-8585
※ ご自宅でも携帯電話でも可。 (例)090-1234-5678
▼ ご自身の電話以外の場合(勤務先など)はその名称をご記入ください。
電話番号【2】
(半角)
※ 市外局番からご記入ください。 (例)0985-32-8585
※ ご自宅でも携帯電話でも可。 (例)090-1234-5678
▼ ご自身の電話以外の場合(勤務先など)はその名称をご記入ください。
ご連絡先メールアドレス
ご希望加入サービス
ケーブルプラス電話+ケーブルテレビ+ケーブルインターネットケーブルプラス電話+ケーブルテレビケーブルプラス電話+ケーブルインターネットケーブルプラス電話のみ(宮崎ケーブルテレビのサービス利用者に限ります。)ケーブルライン+ケーブルテレビ+ケーブルインターネットケーブルライン+ケーブルインターネット
今回、加入される
きっかけになったものに
チェックをお願い致します
(複数回答可)
当社の営業スタッフより勧誘を受けて広告を見たポストのチラシを見て知人から紹介されたDMを見たホームページを見て番組ガイドを見て代理店からのご紹介その他(その他の方は下のテキストエリアにきっかけをご記入ください)

【お申込 注意事項】

  • この申込はご契約ではございません。ご契約については別途、加入申込兼契約書の ご記入が必要となります。ご契約説明訪問日の打合せに、電話かメールでご連絡させて いただきますので、できるだけ日中の連絡先をご記入いただきますようお願い致します。 なお、工事日時はご契約書をいただいた際に、調整させていただきます。
  • 契約・工事をお急ぎの場合は、恐れ入りますが直接、弊社までお電話下さい。 9:00~18:00(年中無休で電話受付可能)